過誤調整申請について

過誤調整申請について

今回、実地指導にて過誤調整が必要になり、半年に渡って勉強になったことをここに記録しておく。

実地指導によると不正請求による介護報酬を受けてしまっていたことが発覚。

額や期間などは特定の恐れがあるので詳しくは書かない。

介護保険課指導監査Gによると、送迎の時間とサービス提供時間が辻褄が合わず、不正請求に当たるとのこと。

施設側としては悪意があってのことではなく、勘違いからの結果が不正請求となったため、指導担当の職員も納得してくださった。

これは結果や経緯はどうあれ、きちんと悪いものは悪い、勘違いとはいえ不正をしてしまったんだと反省し行動したことが大きい。

過誤調整とは

過誤調整とは・・・

すでに支払われた、または支払いが決定している介護報酬額や障害福祉サービス費等について誤りが見つかった場合に請求自体を取り下げ、請求前に戻し、再請求をすることをいう。

過誤調整を行うには、保険者である市町村と国民健康保険連合会により内容の審議を受けなければならない。

取り下げが認められると「過誤調整決定通知書」が届くので、正しい請求が可能となる。

すでに支払われている場合、過誤を行った月の請求額より過誤分の金額を相殺して返還される。

過誤には「通常過誤」と「同月過誤」に2種類があるので、どちらかの方法で行うこと。

過誤調整申立での注意点

請求明細書単位で処理されるので、一項目のみ取り消したい場合でも記載されているすべてのサービスを取り消すことになり、再請求も同じくすべて請求することになる。

すでに払戻されている場合や支払いが済んでいない場合は申立処理は出来ない。

過誤金額が当月請求額を上回ってしまった場合は差額分を返還金として支払わなければならない。支払いは現金。

「過誤調整が必要になったら・・・」

過誤調整となる原因は様々。

過誤調整が必要になったら、まずはどうすればよいのかまとめてみよう。

どの項目で過誤が必要なのか把握しよう。

期間はどれくらいなのかも金額に大きく影響してくる。

指導の際にだいたいの期間とざっくりとした金額はわかるので

慌てずに煮詰めていく。

密に指導課や市役所と連絡して状況を整理していくことが大切だ。